Le ou la spécialiste en assurance-maladie conseillent les clients sur les prestations d’assurances de base et complémentaires adaptées à leurs besoins. Ils traitent les factures médicales, organisent leur paiement ou leur remboursement et résolvent les cas complexes. Ils gèrent et mettent à jour les données personnelles et d’assurance des clients, tout en respectant les dispositions légales en vigueur.
Leurs principales activités consistent à:
Contact avec les assurés
- informer les personnes assurées au sujet de leurs droits et de leurs obligations: risques couverts, délai de changement d’assurance, prestations complémentaires, etc.;
- conseiller les assurés lors de conclusions, de modifications et de résiliations de contrats;
- vérifier le droit aux prestations d’assurance-maladie obligatoire et privée pour les personnes à assurer en Suisse et à l’étranger;
Calculs
- déterminer le montant des cotisations en tenant compte des revenus et de la situation de la personne assurée;
- déterminer et chiffrer le montant des indemnisations ou des prestations dues et effectuer des remboursements partiels ou totaux, notamment aux clients, aux hôpitaux, aux médecins, aux pharmacies ou aux autres compagnies d’assurance;
Procédures et contentieux
- traiter les déclarations de sinistres, évaluer les droits des assurés et analyser l’éventuelle responsabilité de tiers;
- prendre des décisions et les communiquer aux assurés;
- gérer les contestations et les réclamations;
- rassembler les pièces justificatives lors d’une procédure juridique, afin de défendre les intérêts de l’assurance;
- fournir des renseignements à des administrations, des tribunaux et d’autres assurances en tenant compte des aspects légaux: protection des données, obligation de collaborer avec les assurances ou les administrations, etc.;
Supervision et projets
- former, gérer et soutenir les collaborateurs;
- développer des produits et des prestations orientés clientèle.
Environnement de travail
Les spécialistes en assurance-maladie travaillent le plus souvent de manière autonome en tant que responsables, sur un ordinateur dans un bureau ou en télétravail. Ils doivent parfois se déplacer pour rencontrer leurs assurés. Ils collaborent notamment avec les représentants de centres de soins, les services des ressources humaines, les juristes et les spécialistes en assurance-maladie d’autres compagnies. Leurs horaires sont généralement flexibles et correspondent aux horaires de bureau.